SOBRE LAS GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA (GPC)

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¿Qué son?1
“Un conjunto de recomendaciones basadas en una revisión sistemática de la evidencia y en la evaluación de riesgos y beneficios de las diferentes alternativas con el objeto de optimizar la atención sanitaria de los pacientes.” (https://portal.guiasalud.es/)


Contribuyen a reducir la incertidumbre del clínico en su toma de decisiones y facilitan información a los pacientes para participar de una forma más activa en las decisiones sobre su salud.

1Las guías clínicas son elaboradas y publicadas por organismos públicos de diferentes países y por sociedades científicas o profesionales diversas. En este artículo nos vamos a referir específicamente a las Guías de Práctica Clínica del Sistema Nacional de Salud (SNS) [https://portal.guiasalud.es/], si bien los comentarios y valoraciones de este texto podrían aplicarse a cualquier guía con independencia de su entidad promotora.

¿Cómo se elaboran?
El Sistema Nacional de Salud (SNS) cuenta con una metodología consensuada para elaborar su catálogo de GPC (Grupo de trabajo para la actualización del Manual de Elaboración de GPC, 2016) en el que se detalla cómo se forma el grupo de trabajo multidisciplinar (GTM) (Martín, Gavín y Beltrán, 2016), cómo se formulan las preguntas clínicas (Gracia, Martín y Trujillo, 2016), cómo se realiza las búsqueda, selección, evaluación y síntesis de la evidencia científica (Parada, Solá y Blas, 2016; Ibargoyen, Selva y Solà, 2016) y de qué manera se formulan las recomendaciones (Alonso, Etxeandia, Rigau y Gracia, 2016). Además, se tienen en cuenta los recursos y costes de la elaboración de las recomendaciones (Sanabria, Calle, Briones, Meneu y Alonso, 2016) y las estrategias que se necesitan para que los profesionales apliquen las recomendaciones a su práctica clínica (Gaminde, I., Briones, E. y Lorenzo, S., 2016).

¿Cómo orientan la práctica clínica?/¿Cuál es su utilidad?
Las guías de práctica clínica son una herramienta imprescindible para quienes desean tomar decisiones clínicas con el mayor apoyo empírico disponible. Para ello es necesario tener en cuenta:

  1. La fuerza de las recomendaciones

Las GPC ofrecen recomendaciones cualificadas según la calidad de los estudios en los que se basan (Schünemann, Brozek, Guyatt y Oxman A., 2013; Alonso-coello, Rigau, Solà y Martínez García, 2013).

  • Recomendación ALTA (A)2 cuando el efecto estimado en las pruebas empíricas disponibles se valora como muy cercano al efecto real;
  • Recomendación MODERADA (B) cuando se dispone de pruebas empíricas que, probablemente, estimen un efecto cercano al real, “aunque podrían existir diferencias sustanciales” (Grupo de trabajo para la actualización del Manual de Elaboración de GPC, 2016, pp. 76);
  • Recomendación BAJA (C), cuando las pruebas empíricas disponibles estiman un efecto que puede ser sustancialmente diferente del real;
  • Recomendación MUY BAJA (D) cuando es muy probable que el efecto real sea sustancialmente diferente del mostrado en las pruebas empíricas disponibles.
  • Cuando no se dispone de ningún estudio de calidad suficiente, el GTM puede hacer recomendaciones consensuadas (√) basadas en su propia experiencia y práctica clínica.

2Algunas guías siguen las normas SING (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) para valorar los niveles de evidencia (1++ meta-análisis y ECA de alta calidad y muy poco riesgo de sesgo; 1+, con poco riesgo de sesgo; 2++, revisiones sistemáticas o estudios de cohortes o casos controles con muy poco riesgo de sesgo; 2+ con poco riesgo de sesgo; 2-, con alto riesgo de sesgo; 3, estudios analíticos, series de casos; 4, opiniones de expertos) y el grado de recomendación (A, B, C, D y √), que se corresponde con la clasificación tal y como se expresa en el texto.

La calidad de una prueba aumenta cuando

  • La magnitud del efecto es grande.
  • Se puede describir una asociación entre dosis-respuesta.
  • Las variables de confusión -en los estudios observacionales, generalmente considerados de baja calidad- podrían estar escondiendo el efecto de una intervención.

La calidad de una prueba disminuye cuando

  • El estudio presenta riesgo de sesgos
  • Los resultados entre diferentes estudios son inconsistentes.
  • Se dispone de evidencia indirecta.
  • Los estimadores del efecto son imprecisos.
  • Se sospecha de sesgos de publicación.

En síntesis, las recomendaciones ALTAS (A) y MODERADAS (B) tienen un buen apoyo empírico con poco o muy poco riesgo de sesgo; las recomendaciones BAJAS (C) y MUY BAJAS (D) tienen un apoyo empírico aún insuficiente, provisional; y para las recomendaciones consensuadas por el GTM (√) no se dispone de apoyo empírico en la actualidad y solo vienen avaladas por la práctica clínica, la experiencia y la sensatez de quienes elaboran la guía.
En función de la fortaleza de la recomendación, es necesario disponer de poderosos argumentos para no seguir una recomendación ALTA (A); es conveniente seguir las recomendaciones MODERADAS (B), salvo que el profesional disponga de alguna objeción razonable o de una alternativa mejor; las recomendaciones BAJAS y MUY BAJAS pueden tomarse como meramente orientativas y pueden aplicarse si no se dispone de otras opciones para abordar el caso: por último las recomendaciones de consenso (√) requieren un análisis crítico para adherirse o no al consenso del GTM.

  1. La jerarquía de las recomendaciones

Las GPC ofrecen sus recomendaciones respondiendo a las preguntas clínicas que se plantean. En principio no las priorizan, ni jerarquizan. Algunas de ellas proponen un algoritmo para guiar el tratamiento, elaborado desde el criterio del GTM, tras haber considerado y valorado las pruebas empíricas disponibles.
Para establecer prioridades el profesional puede orientarse por la fuerza de las recomendaciones. Lógicamente, las de mayor fuerza prevalecen sobre las de menor.

“Para mejorar la función ejecutiva y el comportamiento de inatención, se recomienda utilizar intervenciones diseñadas para utilizar estímulos visuales y auditivos que permitan entrenar a los niños y niñas en los distintos tipos de atención. Combinándolo con pautas parentales para implementar las habilidades adquiridas” (Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre las Intervenciones Terapéuticas en el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH), pp. 21). Intervención escolar/educativa para TDAH. Fuerza A.

“Se recomienda realizar adaptaciones de la colocación de los niños y niñas en el aula, modificar las asignaciones del trabajo escolar y de las formas o tiempos de realización de las pruebas y exámenes” (Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre las Intervenciones Terapéuticas en el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH), pp. 21) Intervención escolar educativa para TDAH. Fuerza √.

Si un centro escolar desea aplicar criterios empíricamente fundamentados para atender a sus alumnos diagnosticados de TDAH no puede evitar entrenarlos en los distintos tipos de atención, aunque sí puede obviar la recomendación de cambiar su colocación en el aula o la de modificar la asignación de sus tareas escolares o los tiempos para realizar los exámenes, ya que no se dispone de pruebas empíricas para estas, se basan únicamente en el consenso del GTM. Y cualquiera puede objetar, entre otras cosas, el riesgo de estigmatización de los alumnos.

Otro criterio importante es priorizar las recomendaciones que afectan al  diagnóstico sobre las del tratamiento. Los algoritmos, que incluyen algunas GPC, toman el diagnóstico como punto de inicio. A partir de él, el profesional va recorriendo el algoritmo valorando su aplicabilidad al caso particular que está tratando. Si la casilla de salida es errónea o, simplemente, incierta, todo el recorrido que se hace para decidir el tratamiento puede ser equivocado.

La Guía de Práctica Clínica sobre la Depresión Mayor en la Infancia y Adolescencia (2018) presenta un algoritmo que parte de tres casillas (pp. 215): depresión leve, moderada o grave, sin embargo todas las recomendaciones para el diagnóstico de depresión tienen que basarse en el consenso del grupo porque no se dispone de ninguna prueba sólida que valide el diagnóstico y en ninguna de las nueve recomendaciones se hace referencia a la gravedad de la depresión. De esta manera un juicio clínico sin fundamento empírico da luz verde “vigilancia de la evolución”, si leve; tratamiento psicológico si se diagnostica depresión moderada en un niño o farmacológico si es un adolescente y tratamiento combinado, psicológico y farmacológico, si grave. El tratamiento combinado, el psicológico, el farmacológico y el “no-tratamiento” tienen diversos grados de apoyo, pero  se aplican a personas que han sido diagnosticadas con los criterios personales, esperemos que razonables, de un profesional que en la práctica no necesita demostrar su cualificación para el diagnóstico, que se le supone a partir de su titulación y su experiencia (!!!)

  1. La composición del Grupo de Trabajo Multidisciplinar (GTM)

Resulta obvio decir que el GTM encargado de elaborar la GPC tiene un papel extremadamente relevante: decide la formulación de las preguntas a responder, la búsqueda, selección, evaluación y síntesis bibliográfica, la redacción de las recomendaciones, asignándoles la fuerza en función de la calidad de los estudios en los que se fundamenta… Todas estas decisiones se adoptan a partir de criterios explícitos (Grupo de trabajo para la actualización del Manual de Elaboración de GPC, 2016). Aún así el GTM basa sus decisiones en la experiencia y subjetividad de sus componentes. Por eso se les exige una declaración de conflicto de intereses, que se publica en la propia guía.

Además, el GPC es multidisciplinar. Eso no significa que las diferentes profesiones estén equitativamente representadas. En Salud Mental hace ya unas décadas que se empezó a hablar del enfoque biopsicosocial (Engel, 1977) importando el enfoque holístico que von Bertalanffy (1968) desarrolló desde la Biología. Medio siglo después se puede afirmar que el modelo biopsicosocial en salud mental se reduce a un mero concepto teórico. Algo de lo que, a menudo, se habla, pero rara vez se pone en práctica. En la autoría de las GPC el GTM, frecuentemente, se sigue un modelo BIO-psico-social3 que, probablemente, se traslade a las recomendaciones. Las GPC en el área de la salud mental no necesariamente tienen un sesgo hacia lo biológico en sus recomendaciones, pero es prudente estudiar la composición del GTM y, si el lector identifica sesgos en la composición del grupo, debe estar alerta para valorar si las recomendaciones adolecen de ese mismo sesgo.

3Por ejemplo, en la Guía de Práctica Clínica sobre el TDAH (2017); en el GPC ha participado un 55% de profesionales “BIO”, 22,5% “PSICO” y otro tanto “SOCIAL”; de las sociedades científicas colaboradoras 79% son “BIO”, 14% “PSICO” y 7% “SOCIAL”. Más desproporcionado es, si cabe, la autoría de la Guía de Práctica Clínica para el tratamiento farmacológico y psicológico de adultos con trastorno mental grave y uso de sustancias (2017), el 77% de los profesionales son “BIO”, 13% “PSICO” y el resto documentalistas o otros profesionales de apoyo; 0% “SOCIAL”. Los revisores de esta guía provienen todos del mundo ”BIO”.

En definitiva, las GPC ofrecen a los profesionales una serie de recomendaciones basadas en pruebas empíricas, actualizan el conocimiento en un área determinada de la salud para facilitarles que tomen decisiones eficientes y seguras en base al conocimiento disponible en el momento actual. Los profesionales pueden y, tal vez, deben aplicarlas en su ejercicio profesional con sensatez y sentido crítico.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  • Alonso-coello, P., Rigau, D., Solà, D. y Martínez García, L. (2013). La formulación de recomendaciones en salud; el sistema GRADE. Medicina Clínica. 140(8). 366-373.
  • Alonso, P., Etxeandia, I., Rigau, D. y Gracia, J. (2016). Formulación de las recomendaciones. En Grupo de trabajo para la actualización del Manual de Elaboración de GPC. Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Actualización del Manual Metodológico (pp. 129-150) Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; Zaragoza: Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud (IACS); Disponible en: https://portal.guiasalud.es/wp-content/uploads/2019/01/manual_gpc_completo.pdf
  • Engel, G. L. (1977). The need for a new medical model: A challenge for Biomedicine. Science. 196 (4286), 129-136.
  • Gaminde, I., Briones, E. y Lorenzo, S. (2016). Implementabilidad de las Guías de Práctica Clínica. En Grupo de trabajo para la actualización del Manual de Elaboración de GPC. Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Actualización del Manual Metodológico (pp. 169-180) Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; Zaragoza: Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud (IACS); Disponible en: https://portal.guiasalud.es/wp-content/uploads/2019/01/manual_gpc_completo.pdf
  • Gracia, J., Martín, E. y Trujillo, M. M. (2016). Formulación de las preguntas clínicas de la GPC. En Grupo de trabajo para la actualización del Manual de Elaboración de GPC. Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Actualización del Manual Metodológico (pp. 37-52) Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; Zaragoza: Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud (IACS); Disponible en: https://portal.guiasalud.es/wp-content/uploads/2019/01/manual_gpc_completo.pdf
  • Grupo de trabajo de la actualización de la Guía de Práctica Clínica sobre la Depresión Mayor en la Infancia y la Adolescencia. (2018) Guía de Práctica Clínica sobre la Depresión Mayor en la Infancia y la Adolescencia. Actualización. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Unidad de Asesoramiento Científico-técnico Avalia-t; 2018. Guías de Práctica Clínica en el SNS.
  • Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica para el tratamiento farmacológico y psicológico de los pacientes adultos con un trastorno mental grave y un trastorno por uso de sustancias (2017). Guía de Práctica Clínica para el tratamiento farmacológico y psicológico de los pacientes adultos con un trastorno mental grave y un trastorno por uso de sustancias. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; Guías de Práctica Clínica en el SNS.
  • Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre las Intervenciones Terapéuticas en el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH). (2021, mayo, 19) Guía de Práctica Clínica sobre las Intervenciones Terapéuticas en el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH). Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud (IACS); 2017 Guías de Práctica Clínica en el SNS
  • Grupo de trabajo para la actualización del Manual de Elaboración de GPC. (2021, abril, 20) Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Actualización del Manual Metodológico [Internet]. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; Zaragoza: Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud (IACS); 2016 [Febrero 2018]. Disponible en: https://portal.guiasalud.es/wp-content/uploads/2019/01/manual_gpc_completo.pdf
  • Guiasalud.es. (2021, abril, 13). Catálogo de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Recuperado de https://portal.guiasalud.es/gpc/?_sfm_wpcf-estado=1
  • Ibargoyen, N., Selva, A. y Solà, I. (2016). Evaluación y síntesis de la evidencia científica. En Grupo de trabajo para la actualización del Manual de Elaboración de GPC. Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Actualización del Manual Metodológico (pp. 75-114) Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; Zaragoza: Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud (IACS); Disponible en: https://portal.guiasalud.es/wp-content/uploads/2019/01/manual_gpc_completo.pdf
  • Martín, J. I., Gavín, P. y Beltrán, C. (2016). Composición y funcionamiento del grupo de trabajo de la GPC. En Grupo de trabajo para la actualización del Manual de Elaboración de GPC. Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Actualización del Manual Metodológico (pp. 21-35) Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; Zaragoza: Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud (IACS); Disponible en: https://portal.guiasalud.es/wp-content/uploads/2019/01/manual_gpc_completo.pdf
  • Parada, A., Solà, I. Y Blas, M. P. (2016). Búsqueda y selección de la evidencia científica. En Grupo de trabajo para la actualización del Manual de Elaboración de GPC. Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Actualización del Manual Metodológico (pp. 53-74) Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; Zaragoza: Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud (IACS); Disponible en: https://portal.guiasalud.es/wp-content/uploads/2019/01/manual_gpc_completo.pdf
  • Sanabria, A. J., Calle, J. E., Briones, E. Meneu, R. Y Alonso, P. (2016). Consideración del uso de recursos y costes en la elaboración de recomendaciones. En Grupo de trabajo para la actualización del Manual de Elaboración de GPC. Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Actualización del Manual Metodológico (pp. 115-128) Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; Zaragoza: Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud (IACS); Disponible en: https://portal.guiasalud.es/wp-content/uploads/2019/01/manual_gpc_completo.pdf
  • Schünemann H, Brozek J, Guyatt G, Oxman A, editores. (2013). GRADE handbook for grading qua- lity of evidence and strength of recommendations [Internet]. The GRADE Working Group, 2013 [actualizado 10/2013; consultado 11/05/21]. Disponible en: https://gdt.gradepro.org/app/handbook/handbook.html
  • von Bertalanffy, LV. (1968). General System Theory. Foundations, Development, Applications. New York: George Braziller. (Teoría General de los Sistemas. Madrid: F.C.E.)

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