Una vez negociados unos objetivos terapéuticos aceptables se puede iniciar el cambio. El procedimiento más directo es modificar el comportamiento del cliente. Se exponen a continuación algunas de las aportaciones que se pueden hacer desde la Teoría General de los Sistemas (TGS) (von Bertalanffy, 1968) y desde la Teoría de la Comunicación Humana (TCH) (Watzlawick, Beavin y Jackson, 1967) a los relativamente bien fundamentados principios de la Teoría del Aprendizaje (Labrador, Echeburúa y Becoña, 2000). Entiéndase que estas aportaciones son matices que mejoran el ajuste con el cliente y amplían el efecto de las técnicas de la Terapia del Comportamiento. En otras palabras, la Terapia Familiar Sistémica Breve (TFSB) también acepta que la frecuencia de una conducta aumenta cuando es reforzada, disminuye y/o se extingue cuando es ignorada o castigada; que se pueden utilizar estímulos para instigar o activar una respuesta y para señalar las circunstancias en las que va a ser reforzada, castigada o ignorada.
La principal aportación de la TGS y de la TCH a este respecto es considerar que la naturaleza de la relación entre las personas -terapeuta y cliente en este caso- es como un mediador esencial del efecto de las técnicas conductuales. Además define algunos tipos de relación básicos y hace predicciones teóricas sobre las posibles respuestas de los interlocutores en función de cuál sea la naturaleza de la relación.
Así, cuando entre terapeuta y cliente la relación es de cooperación y éste último declara estar dispuesto a seguir las indicaciones, la estrategia más sencilla y corta es la petición directa: La próxima vez que comas de forma descontrolada deberás caminar durante una hora -el terapeuta sabe que detesta caminar-. La sencillez de este tipo de intervenciones y el grado de eficacia es tal que en TFSB se consideran de primera opción (Rodríguez-Arias, Fontecilla, González y Ramos, 1996).
Cuando la relación terapéutica sigue siendo de colaboración y el psicoterapeuta tiene especial interés en que el cliente atribuya el cambio a sí mismo, minimizando el rol de la ayuda terapéutica, se prescriben cambios muy pequeños y se le desaconseja que desarrolle el cambio más allá de los limitados logros que se prescriben:
A un paciente con numerosas conductas compulsivas se le puede pedir que únicamente modifique el modo en que ha de tocar las paredes de su habitación cambiando la dirección de horizontal a vertical.
El efecto de esta estrategia a menudo es espectacular: el terapeuta se asegura de que el cliente va a conseguir dar el paso prescrito, lo que aumenta, probablemente, sus expectativas de éxito y le coloca en mejor disposición para dar nuevos pasos. Además, al resultarle tan sencillo conseguir este primer logro, frecuentemente desatiende los consejos del terapeuta y se anima a introducir más cambios en su vida, que él considera de iniciativa propia, lo que facilita la percepción de autocontrol de la situación. Se inicia con esta “prescripción de cambios mínimos” un círculo beneficioso (O’Hanlon y Weiner-Davis, 1989) tan imparable como el que le produce la sensación de impotencia de resolver su queja.
En ocasiones es necesario trabajar con clientes que cuestionan la autoridad terapéutica, que no desean cambiar o acuden obligados por alguna circunstancia -un familiar, los Servicios Sociales, la Justicia…-. En estos casos las prescripciones tienen que hacerse de forma indirecta.
Una de las alternativas más usadas en TFB para hacer prescripciones indirectas es colocar al cliente en una posición de observador: Observa qué sucede cuando tu hija comienza a hacer los deberes sin que nadie se lo haya mandado. Al no pedir ningún cambio se facilita que el cliente acepte las instrucciones y, como no es posible la observación neutra (Krieg, 1991), modifica, inadvertidamente, lo observado. Poner a los clientes en un rol de observador es útil cuando aceptan la intervención terapéutica, pero no piensan que ellos puedan hacer algo para modificar el curso de los acontecimientos, es decir, cuando hacen atribuciones de control externo.
Hay algunos clientes que acuden a la consulta mostrando una actitud abiertamente opuesta a la psicoterapia. Es el caso del adolescente a quienes sus padres obligan a acudir a la consulta, o el del delincuente para el que la psicoterapia es sólo una forma de eludir la cárcel, o el del “rentista” para quien la psicoterapia es una forma de mantener la baja laboral y cobrar su retribución correspondiente sin trabajar. En todos estos casos, y en otros similares, no se puede esperar que colaboren para “mejorar” porque lo que los padres, los servicios sociales, la justicia o el terapeuta llaman “mejorar” supone para ellos perder “calidad de vida” y ningún terapeuta razonable espera que un cliente colabore para complicarse voluntariamente la vida. Por ejemplo…
Una paciente tiene una baja laboral por ansiedad y si se “cura” va al paro porque su contrato ha terminado. El terapeuta, obviamente, no puede esperar que colabore para “curarse”, ya que sería perjudicial para su economía; en cambio se alía con su postura y la utiliza con intención paradójica para prescribir que continúe con su ansiedad.
En estos casos el terapeuta se acomoda a su postura (Fisch, Weakland y Segal, 1982) y les ayuda menos aún de lo que desean. Algunos autores exhortan a los terapeutas a que sean vagos (Anderson y Goolishian, 1996).
Con esta estrategia el terapeuta hace recaer sobre los clientes la responsabilidad de su vida y de los cambios que desean introducir en ella. Si ellos se empeñan en mantener conductas irracionales, el terapeuta prescribe y justifica aún mayores grados de irracionalidad hasta que los clientes, viendo que se trata de su vida y de su propio bienestar, no puedan soportar tanta irracionalidad y desarrollen conductas más sensatas y menos arriesgadas que las que propone el terapeuta, que son las que ellos están haciendo.
Esta estrategia es contestada por algunos terapeutas que objetan los riesgos que supuestamente entraña. Argumentan: ¿Qué sucede si los clientes se “agarran” a los argumentos irracionales del terapeuta para justificar su comportamiento delictivo, suicida, psicopático o, simplemente, patológico? ¿No se está incitando con estas estrategias conductas contrarias a los propósitos terapéuticos? ¿Hasta qué punto es ético manipular así a los clientes? ¿Es mejor que una persona se suicide, por ejemplo, tras la recomendación terapéutica de que no lo haga o que no se suicide, cuando el terapeuta le ha dicho que es dueño de su vida y que puede hacer con ella lo que quiera, incluso quitársela?
Se considera que es más eficaz colaborar con los clientes negándoles benévolamente la ayuda que rechazan, adoptar posiciones de “terapeuta vago”, que responsabilizarlos y activar sus recursos para el cambio. Una de las formas de cambiar la conducta de los clientes es hacer recaer sobre ellos la responsabilidad de los cambios, en vez de asumirla por ellos. Esta estrategia es, en particular, necesaria cuando los clientes no se muestran o dicen no estar interesados en cambiar, así como cuando consideran que el cambio no va a venir a través de la intervención psicoterapéutica.
Mención especial merece “la prescripción de síntoma” (Selvini Palazzoli, M., Boscolo, G., Cecchin, G. y Prata, G., 1986), que viene a ser como el buque insignia en TFSB, de la que se hace un amplio uso y un desmesurado abuso. Como es sabido, la prescripción de síntoma consiste en alentar la conducta que se desea eliminar. Desde el punto de vista del cambio conductual esta técnica está indicada para aquellas conductas que son espontáneas y, por tanto, al forzarlas se bloquean: ponerse rojo, tener un orgasmo, ser feliz, llorar, concentrarse, dormirse… En todos estos casos al cliente le resulta imposible conseguir hacer lo que el terapeuta le ha prescrito y se elimina el síntoma. Se requiere que la relación sea complementaria, es decir, que el cliente esté bien dispuesto a seguir las instrucciones del terapeuta. En otras palabras, no basta con prescribir el síntoma para que éste desaparezca, sino que es necesario que el cliente haga caso e intente provocar una conducta que sólo puede ocurrir espontáneamente.
En otros casos el terapeuta puede recurrir a la prescripción de síntoma para activar un cambio conductual: cuando se espera que el cliente haga lo contrario de lo que se le prescribe y cuando se desea que el cliente no se culpabilice o culpabilice a otros por la conducta sintomática. En el primer caso, tampoco basta con “decir” la prescripción del síntoma, sino que es necesario argumentar de forma convincente para el cliente la necesidad de continuar manteniendo ese comportamiento y valorar la relación entre cliente y terapeuta como de oposición para que éste anticipe una reacción opuesta a su prescripción: No sería bueno que encontraras una pareja demasiado pronto, las heridas del amor deben curarse con tiempo. Procura que no te guste nadie. En el segundo caso, lo que se pretende es iniciar un cambio en la valoración que el cliente hace del síntoma. Un cambio cognitivo que se describe con detalle en el siguiente apartado (https://terapiafamiliarsistemicabreve.com/cambio-cognitivo/).
Otra estrategia para el cambio conductual, que adquiere un valor especial desde el punto de vista de la TGS, es aprovechar el tipo de relación que se define entre los miembros de la familia para alentar el cambio: Por ejemplo…
Se puede pedir a una madre “sobreprotectora” que no permita que su hijo haga absolutamente nada sin su supervisión pues, probablemente, se equivocará y por el momento no es necesario que aprenda por sí mismo, pues para eso tiene una estupenda madre que le puede enseñar.
Todas estas estrategias y técnicas que se acaban de comentar se utilizan para potenciar los cambios conductuales de los clientes. Además, hay algunas reglas generales que aumentan la probabilidad de que el terapeuta consiga sus propósitos. Por ejemplo, es más fácil conseguir que alguien siga una indicación cuando se formula en términos positivos -hacer algo-, que en términos negativos -dejar de hacer algo-. Este principio se aplica al diseñar el formato de las instrucciones terapéuticas. Cuando el terapeuta desea que un cliente deje de hacer alguna conducta, busca un comportamiento alternativo e incompatible con el que se desea bloquear y lo prescribe:
A una madre que actúa como mediadora en las disputas entre su marido y su hijo, se le puede pedir que, cuando crea que va a comenzar una de esas discusiones, salga a dar un paseo o tome un baño de sales.
Cuando alguien deja de reaccionar de una manera determinada empieza a hacerlo de otra. Si sólo se prescribe lo que se tiene que dejar de hacer se permite que sea sustituido por alguna otra respuesta también ineficaz. Sin embargo, si se prescribe directamente lo que ha de hacer, la manera como se desea que reaccione ante esa circunstancia, se hace más probable que lo consiga. Se trata de un mecanismo parecido al reforzamiento de conductas incompatibles de la Terapia del Comportamiento (Gelfand y Hartmann, 1989).
Otro criterio general es el de la sencillez de la prescripción. Cuando el terapeuta evalúa que dos prescripciones tienen similar probabilidad de conseguir las metas terapéuticas elige la que resulta más fácil y menos invasiva para los clientes (Rodríguez-Arias et al., 1996). Investigar las excepciones -circunstancias en las que la queja no se produce (O’Hanlon y Weiner-Davis, 1989; de Shazer, 1988)- es una forma de facilitar el proceso terapéutico. A veces los clientes informan de que han hecho algo, deliberadamente o por azar, que les aproxima a sus objetivos. El terapeuta aprovecha esta circunstancia para facilitar el cambio:
Si una madre informa que únicamente consigue que su hija la obedezca cuando es ella la que la despierta a la mañana, el terapeuta le pide que continúe haciéndolo.
Cuando se puede elegir entre una conducta que ellos ya han utilizado con éxito -excepción- y otra que es idea del terapeuta, se opta por la primera.
En resumen, el terapeuta tiene a su disposición muchas técnicas que le permiten inducir cambios en la conducta de los clientes. En términos generales unas no son mejores que otras. La elección de unas u otras se guía por criterios específicos de cada caso, en función de la oportunidad, momento terapéutico, preferencias del cliente y terapeuta y tipo de relación entre ellos. No hay “recetas”. El terapeuta revisa continuamente sus decisiones en función de las demandas de los clientes y de las posibilidades de cada caso. No hay un único procedimiento para abordar un caso con éxito. Se puede llegar a la misma meta por diferentes caminos (Principio de Equifinalidad de la TGS. von Bertalanffy, 1968).
Se han descrito los procedimientos para abordar el cambio desde la modificación de lo que los clientes hacen. En el siguiente apartado se expone cómo modificar los que los clientes piensan.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
- Anderson, H. y Goolishian, H. (1996). El experto es el cliente: la ignorancia como enfoque terapéutico. En S. McNamee y K. Gergen, La terapia familiar como construcción social. Barcelona: Paidós.
- de Shazer, S. (1988). Clues. Investigating solutions in Brief Therapy. New York: W. W. Norton. (Claves en Psicoterapia Breve. Barcelona: Gedisa. 1992.
- Fisch, R., Weakland, JH. y Segal, L. (1982). The tactics of change. San Francisco-Washington-London: JosseyBass Publishers. (La táctica del cambio. Cómo abreviar la terapia. Barcelona: Herder. 1984.
- Gelfand, DM. y Hartmann, DP. (1989). Análisis y terapia de la conducta infantil. Madrid: Pirámide.
- Krieg, P. (1991). Puntos ciegos y agujeros negros. Los medios como intermediarios de las realidades. En P. Watzlawick y P. Krieg (Comps.): Das Auge des Betrachters. Beiträge zum Konstructivismus. München: R. Piper GmbH and Co. KG. (El ojo del observador. Contribuciones al Constructivismo. Barcelona: Gedisa. 1994).
- Labrador, J., Echeburúa, E. y Becoña, E. (2000). Guía para la elección de tratamientos psicológicos efectivos. Madrid: DYKINSON.
- O’Hanlon, WH. y Weiner-Davis, M. (1989). In search solutions. New York: W.W. Norton. (En busca de soluciones. Un nuevo enfoque en psicoterapia. Barcelona: Paidós. 1990).
- Rodríguez-Arias, JL., Fontecilla, G., González, M. y Ramos, M. (1996). Aplicación de un modelo de terapia familiar breve en una unidad de salud mental. En A. Espina y B. Pumar (Eds.): Terapia familiar sistémica. Teoría, clínica e investigación. Madrid: Fundamentos.
- Selvini Palazzoli, M., Boscolo, L., Cecchin, G. y Prata G. (1986). Paradosso e contraparadosso. Un nuovo modello nella terapia della famiglia a transazione schizofrenica. Milan: Giacomo Feltrinelli Editore. (Paradoja y contraparadoja. Un nuevo modelo en la terapia de la familia de transacción esquizofrénica. Barcelona. Paidós. 1988).
- von Bertalanffy, L. (1968). General System Theory. Foundations, Development, Applications. New York: George Braziller (Teoría General de los Sistemas. Madrid: F.C.E.)
- Watzlawick, P., Beavin J. H. & Jackson D. D. (1967). Pragmatics of Human Communication. New York: W.W. Norton & Company. (Teoría de la Comunicación Humana. Barcelona: Herder. 1981 (2ª ed.)).