Cambio Cognitivo

Uno de los procedimientos más seguros para que alguien cambie su forma de pensar es modificar su comportamiento. Así, cualquiera de las estrategias descritas en el apartado anterior activa un cambio en las cogniciones que sostienen y explican la conducta que se pone de manifiesto.

A menudo se asocia el cambio de conducta con las prescripciones que se indican al cliente para que haga en el periodo entre sesiones, y el cambio cognitivo con la conversación que tiene lugar durante la consulta. No tiene que ser necesariamente así. A veces se trabaja para que cambie la conducta durante la consulta y otras veces el cambio cognitivo se desarrolla en el periodo entre sesiones. O’ Hanlon y Weiner-Davis (1989) hablan de “una conversación para el cambio”. Allí explican qué puede hacer el terapeuta para que el cambio se inicie durante la sesión. En un principio usan el lenguaje del cliente, sus metáforas y modalidad sensorial y luego encauzan los significados en una dirección más eficaz, utilizando presuposiciones –¿Qué será diferente cuando hayas conseguido esto que te propones?-, hablando en pasado de la queja –¿Recuerdas qué hacías cuando te dejabas vencer por el miedo?-, cambiando las definiciones patológicas de sí mismo por otras que impliquen normalidad (nervioso por sensible, histérica por preocupada, obsesivo por responsable o miedosa por prudente, por ejemplo).

Los modelos de psicoterapia que asumen los principios del Constructivismo Radical (von Foerster,1981; von Glasersfeld, 1981) piensan que no hay una manera correcta de “Pensar la Realidad”, por lo que el trabajo psicoterapéutico no se centra en identificar pensamientos erróneos, ni en modificar creencias irracionales. Cualquier forma de pensar puede contribuir al bienestar de las personas. Las opiniones y creencias no pueden ser calificadas como verdaderas o falsas, ya que no se dispone de un referente objetivo (Ibañez, 1992). No se trata de que los clientes adquieran pensamientos más “realistas”, sino formas de pensar que faciliten el cambio y un mayor grado de satisfacción con lo que ellos llaman “su realidad”. Se respetan, por tanto, todas las ideologías que puedan tener los clientes y se cambian sólo aquellas que están contribuyendo a sostener las quejas. Más aún: no es necesario cambiar todas las creencias que el psicoterapeuta evalúa como relacionadas con el mantenimiento de los problemas, sino sólo alguna de ellas. Las cogniciones también se organizan como un sistema -el sistema cognitivo de que hablan Royce y Powell (1981)- y, consecuentemente, un cambio en cualquier elemento del sistema afecta al resto de los elementos y al sistema en su totalidad (von Bertalanffy, 1968).

Una pareja solicita asesoramiento psicológico porque el esposo “es alcohólico” y está “causando” una serie de problemas psicológicos: la esposa manifiesta síntomas bulímicos y se siente deprimida, el hijo mayor consume cocaína, una hija ha interrumpido un embarazo indeseado fruto de una tortuosa relación y el pequeño repite curso y ha suspendido tantas asignaturas que hay fundadas dudas de si podrá obtener el título de bachiller. La esposa piensa que si su marido pudiera tomar “cartas en el asunto” sería probable que mejorasen todos estos problemas o, al menos, ella estaría más tranquila al poder compartir con él sus preocupaciones.

El psicoterapeuta no discute si el alcoholismo del marido es o no causa de los atracones de la esposa, del consumo de cocaína del mayor, del embarazo indeseado de la hija o de los problemas escolares del pequeño; no considera que los problemas se resuelvan o gestionen mejor entre dos que a solas, ni viceversa. Sencillamente investiga qué pueden y quieren hacer una y otro para mejorar su situación familiar, por dónde desean empezar y junto a ellos se pone manos a la obra. No es imprescindible que el terapeuta considere válido el punto de vista de los clientes, ni que éstos acepten las construcciones de realidad del terapeuta. Basta con que estén en disposición para cambiar y cambien.

Los cambios en el sistema cognitivo -creencias, ideas, opiniones, valoraciones, juicios- de los clientes pretenden activar en ellos formas de pensar más útiles para conseguir sus propios objetivos.

A continuación se exponen cuatro procedimientos que el psicoterapeuta utiliza, a menudo en forma escalonada, para promover el cambio cognitivo en los clientes.

La primera forma es no validar o ignorar una idea o una asociación de ideas expresada por el cliente. Durante la conversación terapéutica el terapeuta asiente y utiliza expresiones monosilábicas que dan a entender al cliente que está siendo atendido y entendido y que le animan a seguir con su discurso. Omitir de manera selectiva este tipo de apoyos lingüísticos viene a ser una forma de objetar las ideas que expresa el cliente. Esta es una estrategia sencilla, suave, indirecta y con bajo riesgo de activar una escalada simétrica.

Una segunda forma es cuestionar (ver ejemplo más abajo) o poner en duda una creencia o juicio de un cliente sin centrar el tema de conversación en ese aspecto concreto. Es como si el terapeuta metiera una cuña de disconformidad en el discurso del cliente a la vez que le permite seguir exponiendo sus ideas.

En tercer lugar, el terapeuta puede incluir un punto de vista diferente, una forma distinta de organizar o construir “la Realidad” del cliente. Se suele poner especial cuidado en que este punto de vista no sea radicalmente distinto, sino que apoyándose en alguno de los esquemas cognitivos del cliente, se introducen otros elementos que dan como resultado una nueva y más satisfactoria organización de “la Realidad”. Esta estrategia se llama redefinir (Watzlawick, Weakland, y Fisch, 1974) y está considerada, dentro de la Terapia Familiar Sistémica, como una de las formas más eficaces y elegantes de promover el cambio desde la conversación terapéutica (ver ejemplo más abajo). Puede resultar ilustrativo de este trabajo el modo en que O’Hanlon y Weiner-Davis (1989) redefinen el concepto de resistencia:

“Es cierto que los clientes no siempre siguen las sugerencias del terapeuta, pero esto no se considera resistencia. Cuando esto sucede, los clientes están simplemente enseñando a los terapeutas cuál es el método más productivo y que mejor encaja para ayudarles a cambiar. Se asume que cada cliente tiene una forma única de cooperar y que la tarea del terapeuta es identificar y utilizar esta forma de cooperación” (O’Hanlon y  Weiner-Davis, 1989, p. 32)

El uso del lenguaje en condicional (ver ejemplo más abajo) contribuye a que el terapeuta apoye sus planteamientos en las “condiciones” del cliente, al menos en apariencia, dando la impresión de derivar las conclusiones de las premisas que sostiene el cliente.

Un cuarto procedimiento es la confrontación directa. En este caso el terapeuta se opone frontalmente a la forma de pensar que expresa el cliente. Esta estrategia entraña mayores riesgos de escalada simétrica que las anteriores, no obstante es un procedimiento rápido y eficaz cuando el terapeuta ya ha conseguido suficiente autoridad. No se suele recomendar esta estrategia hasta que el terapeuta está seguro de su autoridad terapéutica y de tener suficiente control sobre las posibilidades de escalada simétrica.

“Adolescente: Con mis amigas suelo ser una persona divertida y les caigo bien, pero cuando estoy con alguna persona desconocida me vuelvo tímida, me siento insegura, me callo. Me parece que me miran y piensan que soy muy rara.
Terapeuta: ¿Cómo sabes que piensan que eres rara? (Cuestionar)
Adolescente: Bueno, no lo sé. Realmente no sé… me parece a mi.
Terapeuta: También podría ser que te miraran por interés. Cuando no se conoce a una persona solemos prestarle una atención especial porque no la conocemos. ¿A ti te pasa que cuando conoces a alguien nuevo te llama la atención, te interesas más? (Redefinir).
Adolescente: Sí, a mí sí, pero me da mucho corte que se me note. Por eso también me callo y trato de no mirar.
Terapeuta: Si fueras capaz de decir algo gracioso, como cuando estás en confianza, ¿sería una buena señal para ti? (Lenguaje condicional)
Adolescente: ¡Claro! Pero no me atrevo.
Terapeuta: Es posible, pero ya has demostrado más de una vez y más de dos tu valentía. Por ejemplo, frente a la injusticia, cuando me contaste que saliste en defensa de tu hermano o cuando diste la cara por tu amiga con la tutora. Pero, ¡claro! tu hermano y tu amiga son gente conocida… ahora bien, el valor es el mismo. Y que se le ocurra una gracia a una persona simpática como tú, no es tan difícil.” (Confrontar).

Cuando se desea cambiar una idea en el sistema cognitivo del cliente, primero se retira el apoyo cada vez que expresa dicha idea. Si persiste se cuestiona y si no es suficiente el terapeuta opta entre redefinir o confrontar. En teoría, con la redefinición hay menos riesgo de escalada simétrica y es un trabajo más estético, pero es necesario que el terapeuta esté inspirado y encuentre la manera de redefinir una situación. En cambio la confrontación directa es más fácil de utilizar porque consiste sencillamente en oponerse a alguna de las ideas expresadas por el cliente apoyándose en la posición de experto; pero para ello hay que haberse ganado con anterioridad la credibilidad de los clientes. Además no conviene utilizarla con quienes están especialmente predispuestos a oponerse y rebatir las ideas del terapeuta.

La eficacia de estas estrategias depende de la oportunidad y de la sintonía con la postura del cliente (Fisch, Weakland y Segal, 1982). La mayor parte de las personas conceden más credibilidad a quienes suponen neutrales; por ello el terapeuta suele plantear las ventajas de la nueva forma de pensar al lado de los inconvenientes, para que su opinión sea más digna de crédito. Sin embargo, en ocasiones hay que presentar sólo las ventajas o sólo los inconvenientes para que el cliente busque por sí mismo las ventajas. Es una aplicación de las teorías sobre la persuasión a contextos clínicos: resulta más fácil persuadir a una persona cuando no percibe intencionalidad o interés en el persuasor (Briñol, Horcajo, Valle y de Miguel, 2007). Por ello el terapeuta habitualmente oculta, incluso niega, estas intenciones y atribuye al cliente responsabilidad y control sobre su propia forma de pensar.

“Madre: No tengo por dónde cogerlo. Da igual lo que haga… premios, castigos… le da igual que me enfade o que me ponga triste… miente, miente y miente. No hay manera de sacarle una verdad. Solo reconoce cuando ya le has pillado y no tiene más remedio.
Terapeuta: Hay mentiras y mentiras ¿Cuál es el tipo de mentiras que dice tu hijo?
Madre: De todo tipo. Siempre que no tiene deberes y cuando me informo por la madre de uno de sus amigos, los tiene. Sabe las notas que ha sacado en los exámenes y siempre dice que no se acuerda. El otro día le puso una nota la maestra para que me la entregara al llegar a casa y me terminé enterando por casualidad anteayer.
Terapeuta: Si lo piensas un momento… ¿Para qué crees que tu hijo te oculta esas cosas del colegio? ¿Cuál es la intención que tiene al mentir?
Madre: Que no me entere, que no le riña, que no me enfade y le castigue. Pero no le sirve de nada porque cuando me entero le castigo igual.
Terapeuta: La mayor parte de las personas cuando les para la policía porque han cometido una infracción de tráfico, si pueden lo niegan y mienten para evitar la multa.
Madre: Ya, pero no es lo mismo.
Terapeuta: Claro, porque entre una madre y un hijo debería haber una confianza que no es necesario tener con la policía de tráfico. ¿Cómo puedes hacer para que tu hijo confíe en ti y se atreva a contarte lo que no te gusta oír? …

Para ampliar el convencimiento y afianzar el cambio cognitivo, el terapeuta no expone el razonamiento completo desde las premisas hasta las conclusiones, sino que va enunciando aspectos parciales y ayuda al cliente a completarlo, para que parezca que las conclusiones son propias. De esta manera los clientes se consideran coautores desde el principio del proceso de cambio y les resulta más fácil hacer suya la nueva forma de pensar.

… Madre: No lo sé. ¿No reñirle o no castigarlo cuando me lo diga él, cuando no me mienta?
Terapeuta: es una posibilidad. ¿Y cómo vas a hacer para que él sepa que lo que ha hecho está mal hecho?
Madre: Él lo sabe de sobra. Por eso me lo oculta.
Terapeuta: Perfecto. ¿Que vas a hacer en vez de reñirle o castigarle?
Madre: No sé si seré capaz.
Terapeuta: ¿Predicar con el ejemplo?
Madre: ¿Cómo?
Terapeuta: ¿Reconocer tus errores?, ¿reconocer que alguna vez te equivocas con él?. Pedir perdón no es señal de debilidad, sino de humildad.
Madre: Ya. Me da miedo, no sé… perder autoridad
Terapeuta: ¿Tú crees? Los hijos a esta edad copian mucho a sus padres.
Madre: Si ve que le doy la razón… si ve que a veces me equivoco… No sé… puedo probar alguna vez a ver si así él comprende.
Terapeuta: No esperes un efecto inmediato. Vas a tener que hacerlo varias veces.

A menudo se utiliza el lenguaje analógico -Axioma IV de la Teoría de la Comunicación Humana. (Watzlawick, Beavin y Jackson, 1967)- que facilita la comprensión global y se dificulta el análisis racional del mensaje. El terapeuta recurre a representaciones metafóricas (Beyebach y Rodríguez Morejón, 1992) que van más dirigidas al hemisferio derecho (Watzlawick, 1977). Las metáforas son “atajos” que acortan el proceso de cambio. Evidentemente, no hay reglas generales. Las metáforas en particular y el lenguaje en general tienen que adaptarse a la idiosincrasia.

…Madre: No tengo demasiada paciencia.
Terapeuta: La paciencia es un músculo que se desarrolla con la práctica.

A menudo se considera que el miedo es un poderoso motor del cambio. Se utiliza en campañas publicitarias para reducir los accidentes de tráfico o reducir el consumo de tabaco, drogas… Sin embargo, el miedo solo consigue cambios en un primer momento, que no se mantienen a largo plazo porque lo que se hace bajo presión no se internaliza (Aronson y Carlsmith, 1963). Cuando pasa el tiempo y no se cumplen las amenazas prometidas se diluyen los efectos producidos por el miedo (Pratkanis y Aronson, 1992) Por ejemplo, a veces los padres amenazan a un hijo que no estudia y suspende con eviarle a un internado. Este miedo podría funcionar en un primer momento, pero con el paso del tiempo el hijo descubre que no es tan fácil cumplir la amenaza por lo que deja de surtir efecto.

Una alternativa al miedo y a las amenazas es afianzar el cambio cognitivo en las fortalezas, en los aspectos positivos de la visión que la persona tiene de sí misma.

…Madre: A ver de qué soy capaz.
Terapeuta: Dicen que el que la sigue, la consigue. Y tú eres una persona que sabes hacer de tripas corazón. Y si es por tu hijo… todavía más.

Y otra es el paradigma de la complacencia inducida que pronostica un cambio en la forma de pensar, cuando por alguna razón se actúa en contra de las propias ideas (Festinger y Carlsmith, 1959; Cohen, 1962). Este es el efecto que se pretende con la prescripción de inversión o intercambio de roles. En terapia de parejas, por ejemplo, se puede pedir al esposo que defienda la posición de su esposa y viceversa con la excusa de que cada uno comprenda mejor el punto de vista del otro. Al representar en presencia del terapeuta el rol del cónyuge, y más allá de esperar una mejor comprensión recíproca, se pretende que tras la representación cada uno asuma aspectos parciales de las posiciones sostenidas por el otro. Se facilita así la consecución del acuerdo.

Este trabajo se realiza durante la sesión de psicoterapia a través de la conversación terapéutica. Además, el terapeuta puede potenciar el cambio cognitivo mediante las prescripciones o tareas que se piden para hacer en el periodo entre sesiones. Las instrucciones que favorecen la reflexión personal y que, si bien no pretenden producir directamente un cambio en la conducta, lo facilitan a través del cambio cognitivo subsiguiente a los periodos de reflexión.

Unos padres que no consiguen que su hija adolescente deje de frecuentar lo que llaman “malas compañías”, para lo cual la castigan sin salir, le revisan el móvil, la sermonean… Ella se enfada, les retira la palabra, se escapa de casa y se expone a los riesgos que sus padres tratan de evitar. La terapeuta pretende que los padres retiren las medidas impositivas para conseguir un primer acercamiento que haga posible tratar razonablemente las diferencias.
Terapeuta: veo que tenéis muy claro lo que queréis conseguir con vuestra hija, los valores que os gustaría transmitirle. En cambio creo que os vendría bien reflexionar sobre los procedimientos, sobre la forma de alcanzar lo que os proponéis. ¿Qué herramientas educativas os sirven para transmitir responsabilidad y confianza, por ejemplo?

No se ha querido dar la impresión de que un pensamiento, cognición o actitud de un cliente pueda cambiar a partir de una única intervención o con una sola maniobra psicoterapéutica. En ocasiones sucede, pero esto no es lo más frecuente, ni lo que se pretende. Habitualmente, conseguir estos cambios supone utilizar una y otra vez alguna de las estrategias arriba descritas: combinarlas, modificar la forma y el momento de presentarlas a los clientes, dar tiempo para que surtan el efecto deseado y cuando ya se ha conseguido un cambio y el cliente acepta una nueva forma de organizar “su realidad”, el terapeuta tiene que continuar su trabajo apoyando y reforzando estos cambios, en ocasiones incluso planteando una vuelta al status quo inicial para que sea el cliente quien desarrolle nuevos argumentos que apoyen su nueva postura. 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

• Aronson, E. y Carlsmith, J.M. (1963). Effect of severity of threat on the valuation of forbidden behavior. Journal Abnormal and Social Psychology. 66, 584-588
• Briñol, P., Horcajo, J., Valle, C. y de Miguel J.M. (2007). Cambio de actitudes a través de la comunicación. En J.F. Morales, E. Gaviria, M.C. Moya e I. Cuadrado. (Coor.) Psicología Social (pp. 491-516). Madrid: Mc Graw Hill
• Beyebach, M. y Rodríguez Morejón, A. (1992). El uso de metáforas en terapia familiar. En Varios, Terapia familiar y sentimientos, pp. 412-438. Cáceres: Federación Española de Asociaciones de Terapia familiar
• Cohen, A.R. (1962). An experimento n small rewards for discrepant compliance and attitude change. En J.W. Brehm y A.R. Cohen (Eds.), Explorations in cognitive dissonance (pp. 73-78). New York: Wiley
• Festinger, L. y Carlsmith, J.M. (1959). Cognitive consequences of forced compliance. Journal of Abnormal and Social Psychology. 58, 203-210
• Fisch, R., Weakland, JH. y Segal, L. (1982). The tactics of change. San Francisco: Jossey-Bass Publishers (La táctica del cambio. Cómo abreviar la terapia. Barcelona: Herder. 1984)
• Ibañez, T. (1992). ¿Cómo se puede no ser constructivista hoy en día?. Revista de Psicoterapia, 3 (12), pp. 17-27
• O’Hanlon, W.H. y Weiner-Davis, M. (1989). In search solutions. New York: Norton and Co. (En busca de soluciones. Un nuevo enfoque en psicoterapia. Barcelona: Paidós, 1990)
• Pratkanis, A. y Aronson, E. (1992). Age of propaganda. The everyday use and abuse of persuasión. New York: Freeman. (La edad de la propaganda. Uso y abuso de la persuasión. Barcelona: Paidós, 1994)
• Royce, J.R. y Powell, A. (1981). Teoría multifactorial sistemática -exposición sucinta-. Estudios de psicoterapia, 4, pp. 76-127
• von Bertalanffy, L.V. (1968). General System Theory. Foundations, Development, Applications. New York: George Braziller. (Teoría general de los sistemas. Madrid: F.C.E., 1976)
• von Foerster H. (1981). Construyendo una realidad. En Watzlawick P. (Comp.). Die erfundene Wircklinchkeit. München: R. Piper GmbH &Co. KG. (La Realidad Inventada. Barcelona: Gedisa. 1998 (4ª ed.))
• von Glasersfeld, E. (1981). Introducción al constructivismo radical. En Watzlawick P. (Comp.). Die erfundene Wircklinchkeit. München: R. Piper GmbH &Co. KG. (La Realidad Inventada. Barcelona: Gedisa. 1998 (4ª ed.))
• Watzlawick, P. (1977). Die Möglichkeit des Andersseins. Berna: Verlag Hans Huber. (El lenguaje del c ambio. Barcelona: Heder. 1980)
• Watzlawick, P., Beavin J. H. & Jackson D. D. (1967). Pragmatics of Human Communication. New York: W.W. Norton & Company. (Teoría de la Comunicación Humana. Barcelona: Herder. 1981 (2ª ed.))
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